Modello istanza di mediazione

AL.......;......... DI ............. DI ................_

ISTANZA DI ..........

PER

..............., nato a ............ ............., ......... a .........., Via ............ n. ____, c.f. ................, ............. ........... in ............., Via ......... n.__, ...... ..........;Avv. ............, che lo ........... e ....... per ....... a .......,

... ......... DI

..............., nato a ............ ............., ......... a .........., Via ............ n. ____, c.f. ................,

........ CHE

- ..... una ............ fra gli ....... ...... ad ....... ..............;

- la ....... .......... ....... ..... .......... ......... di cui al Dlgs .......;

......

al ............ ..........;....... di ......... il ......... e ....... la data per .......;........ ..... ......

........ di ......... il ........... ..........;......... ...... ex art. . Dlgs ....... e ...... che tale ........... sia reso noto ..... alla ..... .........

......... il ........... dei ...... dati ......... ............. a ...... .......... ai fini del ............ di ...........
........ che il ...... del .................;.......; di .....; .................

.........., .........._

Avv. ...............